Deklaracja przystąpienia

………………………………………….dnia ……………………………..

Deklaracja przystąpienia do Stowarzyszenia Kołłątajowców

Ja niżej podpisany………………………………………………………………………………………………………….

zamieszkały ………………………………………………………………………………………………………………….

proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Wychowanków i Nauczycieli

Gimnazjum i Liceum Ogólnokształcącego im. Hugona Kołłątaja w Krotoszynie.

Oświadczam, że znam postanowienia statutu, cel oraz zadania Stowarzyszenia.

Zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zbiorze danych Stowarzyszenia.

(podpis)…………………………………………….

Dane osobowe:

1. Nazwisko ……………………………………………………..Nazwisko rodowe ………………………………….

2. Imiona…………………………………………………………………………………………………………………………

3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………….

4. Rok ukończenia szkoły ( matury ) …………………………………………………………………………………..

5. Obywatelstwo ……………………………………………………………………………………………………………….

6. Adres pełny ( tel., e-mail ) ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Wykształcenie ……………………………………………………………………………………………………………….

8. Zawód ………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Adres miejsca pracy ……………………………………………………………………………………………………….

10. Inne …………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(podpis) ………………………………….