………………………………………….dnia ……………………………..
Deklaracja przystąpienia do Stowarzyszenia Kołłątajowców
Ja niżej podpisany………………………………………………………………………………………………………….
zamieszkały ………………………………………………………………………………………………………………….
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Wychowanków i Nauczycieli
Gimnazjum i Liceum Ogólnokształcącego im. Hugona Kołłątaja w Krotoszynie.
Oświadczam, że znam postanowienia statutu, cel oraz zadania Stowarzyszenia.
Zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zbiorze danych Stowarzyszenia.
(podpis)…………………………………………….
Dane osobowe:
1. Nazwisko ……………………………………………………..Nazwisko rodowe ………………………………….
2. Imiona…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………….
4. Rok ukończenia szkoły ( matury ) …………………………………………………………………………………..
5. Obywatelstwo ……………………………………………………………………………………………………………….
6. Adres pełny ( tel., e-mail ) ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Wykształcenie ……………………………………………………………………………………………………………….
8. Zawód ………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Adres miejsca pracy ……………………………………………………………………………………………………….
10. Inne …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podpis) ………………………………….